Страховой случай и причины отказа в выплате

Страховой случай - это оговоренное в договоре страхования (или законе) событие, в результате которого был причинен вред застрахованным имущественным интересам страхователя. Проще говоря, когда реализовались те самые риски, за защиту от которых страховая компания и получила свою страховую премию.

Имущественный интерес может отличаться в зависимости от объекта страхования. Это может быть риск утраты или повреждения имущества; риск получения инвалидности или смерти; риск наступления ответственности, при причинении ущерба в результате ДТП и т.п.

При этом, если мы говорим о страховании имущества, то оно всегда должно быть застраховано в пользу лица, которое имеет законный интерес в его сохранности.

Договор личного страхования же всегда считается заключенным в пользу застрахованного лица или его наследников, если другое лицо не указано в договоре страхования в качестве выгодоприобретателя. При этом, указание другого лица возможно только с письменного согласия застрахованного. Очевидно, это сделано, чтобы избежать детективных историй, когда муж страхует жену и позже она бесследно исчезает или, когда представители преступного мира страхуют свою жертву с печальным для неё последствиями. Однако на практике самый распространенные случаи — это страхование заемщиков в пользу банков с целью покрытия размера задолженности по выданному кредиту.

С наступлением страхового случая у страховой компании возникает обязанность по выплате страхового возмещения. При этом, для того, чтобы событие было признано страховым случаем, оно должно отвечать ряду критериев:

- Событие должно произойти в период действия договора страхования;

- В результате события должен быть причинен вред объекту страхования;

- Вред должен быть причинен в результате опасности от которой осуществлялось страхование;

 - Событие должно быть вероятным и случайным. То есть участники договора страхования, заключая договор, не могли достоверно знать наступит оно или нет.

Размер страхового возмещения определяется исходя из установленной в договоре страховой суммы. Страховая сумма – это сумма денежных средств, в пределах которых определяется размер страховой выплаты.

В зависимости от видов страхования размер выплаты может определяться по-разному.  Например, при страховании жизни и здоровья, в случае смерти застрахованного лица или установления инвалидности 1й группы, как правило, размер страховой выплаты устанавливается в размере 100 % страховой суммы. При установлении 2й группы инвалидности, размер страховой выплаты может быть меньше, например, 80 % от страховой суммы, в зависимости от условий договора.

При страховании имущества, например, КАСКО, размер страховой выплаты определяется исходя из стоимости восстановительного ремонта транспортного средства, по калькуляции страховщика. При этом, если размер по калькуляции оказывается ниже действительной стоимости ремонта, то страхователь вправе с ним не согласиться и провести самостоятельно независимую экспертизу, предварительно уведомив страховщика о времени и месте осмотра автомобиля, и потребовать от страховщика осуществления выплаты исходя из проведенной независимой оценки.

Договором также может быть предусмотрено осуществление страхового возмещения по КАСКО путем направления на ремонт. В таком случае именно страховщик несёт ответственность, как за нарушение сроков проведения ремонта, так и за его качество.

Страхователям по КАСКО также следует знать, что при гибели транспортного средства или приравненных к этому случаев, когда ремонт не является целесообразным, выгодоприобретатель вправе отказаться от прав на него с целью получения страховой выплаты в размере полной страховой суммы. Этим правом страхователей страховые компании часто пренебрегают.

Адвокат Коновалов И.Г.: «В моей практике было дело, когда страховая компания удержала из страховой выплаты, рассчитанной на условиях конструктивной гибели (по правилам гибелью признавалось, когда стоимость ремонта превышала 70 % от страховой суммы), стоимость годных остатков, эксплуатационный износ 9 % и 30 %, за то, что ДТП предшествовало нарушение страхователем правил дорожного движения. В апелляционной инстанции Мосгорсуд встал на сторону страхователя и взыскал страховую выплату в размере полной страховой суммы, а также проценты, компенсацию морального вреда и штраф в размере 50 % от присужденной суммы за отказ в добровольном удовлетворении требования потребителя».

При наступлении страхового случая необходимо позаботиться о фиксации происшествия. Нужно понимать, что чем больше у страхователя будет доказательств, тем проще ему будет доказать свою правоту, при возникновении спора.

При наличии возможности, необходимо сразу сообщить страховщику о наступившем событии. Затем желательно зафиксировать событие путем фото и видеосъемки с привязкой к местности, чтобы можно было легко установить место происшествия. Можно также составить схему происшествия вместе с другими участниками, записать имена и номера телефонов свидетелей, установить наличие камер видеонаблюдения, которые могли запечатлеть событие.

Если в договоре страхования предусмотренный специальный порядок уведомления страховой компании о страховом случае и сроках такого уведомления, то такой порядок следует соблюсти, чтобы не давать страховой компании повод для отказа в выплате по формальным основаниям.

В дальнейшем необходимо подать в страховую компанию заявление о страховой выплате с приложением всех предусмотренных договором документов и по требованию страховщика предоставить имущество на осмотр. Факт обращения с заявлением необходимо также зафиксировать, поскольку именно с этого момента начинается исчисление сроков на осуществление страховой выплаты.

Документы, которые страхователь подает в страховую компанию ему ещё могут понадобиться, например, для обращения в суд, поэтому обязательно нужно сохранять для себя один экземпляр документов или их копию.

До осмотра страховщиком поврежденного имущества нельзя самостоятельно приступать к его ремонту, это может повлечь отказ в осуществлении страховой выплаты. Если страхователь не согласен с размером страховой выплаты, то до проведения независимой экспертизы к ремонту также лучше не приступать.

Обратиться с заявлением о страховой выплате может сам страхователь или иное лицо по доверенности, при наличии в доверенности соответствующих полномочий. По договору страхования жизни и здоровья обратиться с заявлением также может близкий родственник, если он указан в качестве выгодоприобретателя.

Страховым случаем не будет являться событие, не оговоренное в договоре страхования. Для разных договоров страхования может быть предусмотрены разные условия для признания события страховым случаем.

В качестве примера, в Постановлении Пленума РФ № 20 от 27.06.2013 года указал, что управление автомобилем лицом, не вписанным в полис в момент ДТП, не может служить основанием для отказа в страховой выплате по КАСКО. Однако уже в Обзоре судебной практики за 3й квартал 2020 года Верховный Суд указал, что управление лицом, не вписанным в полис, не является страховым случаем, поскольку в правилах страхования указано, что страховым случаем является именно совершение ДТП при управлении лицом, вписанным в полис.

При этом не всегда суд соглашается со всеми такими условиями договора страхования. К примеру, в Обзоре судебной практики за 1й квартал 2017 года Верховный Суд указал, что некоторые требования договора страхования, исключающие признание события страховым случаем, могут рассматриваться как злоупотребление при заключении договора и признаваться недействительными.

В данном случае правилами страхования было предусмотрено, что хищение транспортного средства, не оборудованного противоугонными системами, не является страховым случаем. Указав, что договор страхования по своей сути является договором присоединения и содержит для страхователя явно обременительные и навязанные условия, Верховный Суд РФ отменил принятые по делу судебные акты и направил дело на новое рассмотрение.

Таким образом, для определения, что будет являться страховым случаем по конкретному договору страхования необходимо внимательно изучать его условия, которые могут содержать не только в полисе, но и в утвержденных страховой компанией правилах страхования.

Если такие условия являются явно обременительными, не соответствуют закону или лишают страхователя тех гарантий от рисков, которые обычно предоставляются при соответствующем виде страхования, то при оспаривании отказа в выплате в исковом заявлении также следует требовать признания конкретного условия договора страхования недействительным.

Для некоторых видов страхования, таких как ОСАГО, все условия прописаны в законе и страховая компания не вправе вносить в них изменения.

Для разных категорий договоров страхования, причины отказа в выплате могут быть совершенно разными.

Самыми частыми причинами отказа при договоре личного страхования могут быть:

 - наступление смерти в результате заболевания, не входящего в закрытый перечень заболеваний, установленный правилами страхования или в результате заболевания, впервые возникшего до заключения договора страхования;

 - наступление смерти в результате нарушения ПДД РФ при наличии алкоголя в крови, что в соответствии с правилами страхования не является страховым случаем;

 - наступление смерти в результате преднамеренного самоповреждения, что в соответствии с правилами страхования не является страховым случаем

Здесь следует отметить, что для договора личного страхования закон содержит указание, что если смерть наступила в результате самоубийства и к этому моменту договор действовал уже более 2-х лет, то страховщик не освобождается от выплаты.

Адвокат Коновалов И.Г.: «В моей практике было дело, когда в договоре личного страхования в качестве страхового случая было указано наступление 2й группы инвалидности с ограничением к трудовой деятельности 3й степени. Однако на момент заключения договора страхования нормативное регулирование уже изменилось и 3-я степень ограничения к трудовой деятельности относилось уже только к 1й группе инвалидности. Однако договор был заключен по старым правилам. Страхователю была установлена 2-я группа инвалидности и страховая компания в выплате отказала. Однако суд встал на сторону страхователя, указав, что в данном случае, учитывая неясность условий договора и отсутствия специальных познаний у страхователя, необходимо исходить из условий, которые предполагал страхователь, как контрагент стороны, подготовившей проект договора».

Также к типичным причинам отказа можно отнести не уведомление страховщика о страховом случае.

Неуведомление страховщика о страховом случае может стать причиной отказа в страховой выплате, если не будет доказано, что страховщик узнал о нем своевременно, либо, что отсутствие у страховщика данных сведений не повлияло на его возможность определить, действительно ли имел место страховой случай и какова сумма причиненного ущерба.

При этом нужно учитывать, что обязанность заключается только в уведомлении о наступлении страхового случая определенным способом и в определенные сроки, и не включает в себя одновременное представление всех документов.

Очень часто страховые компании отказывают в страховой выплате без законных оснований:

Например, не может стать основанием для отказа в страховой выплате просрочка внесения очередного страхового взноса страхователем, если только на дату страхового случая страховщик не расторг договор по такому основанию.

Также не может являться основанием для отказа в выплате при угоне автомобиля, если водитель забыл в автомобиле или потерял ключи, регистрационные и прочие документы.

При этом нужно помнить, что страховщик может отказаться от страховой выплаты, если страхователь умышленно действовал с целью утраты или повреждения застрахованного имущества. Умышленные действия страхователя следует отличать от грубой неосторожности. Причинение ущерба объекту страхования в результате грубой неосторожности страхователя может стать причиной отказа в выплате только в случае, прямо предусмотренном законом.

Если страховая компания все-таки отказал в выплате, то в первую очередь нужно изучить правомерность такого отказа.

Если отказ был незаконным и по надуманным основаниям, либо страховая компания включила явно обременительные условия или формулировки, которые фактически лишают страхователя обычно предоставляемых гарантий, то необходимо такой отказ оспаривать.

Для начала следует попробовать разрешить спор в досудебном (претензионном) порядке. Для споров по ОСАГО и ряда других категорий дел в настоящее время в качестве обязательного досудебного порядка предусмотрено обращение в службу Финансового уполномоченного.

Если же досудебный порядок не принёс желанного результата, тогда единственным действенным способом защиты своих прав является обращение с исковым заявлением в суд.